Malaria

Editor : Yayan Akhyar Israr, S.Ked. Agusnarizal, S.ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin Achmad Pekanbaru – Provinsi Riau.

Defenisi

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa, sedangkan menurut ahli lain malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, splenomegali yang dapat berlangsung akut ataupun kronik ^1,2,3..

—-

Epidemiologi

Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan karena variasi keterpaparan gigitan nyamuk. ^4,5.

Beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang dapat terinfeksi malaria adalah ^4,6:

1. Ras atau suku bangsa

Prevalensi Hemoglobin S (HbS) pada penduduk Afrika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan P.falciparum.

2. Kurangnya enzim tertentu

Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Defisiensi enzim G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan Plasmodium yang masuk atau menghalangi perkembangbiakannya.

Etiologi

Malaria disebabkan parasit malaria, suatu protozoa darah yang termasuk dalam phyllum Apicomplexa, kelas Sporozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucoccidides, subordo Haemosporidiidea, famili Plasmodiidae, genus Plasmodium ⁴.

Plasmodium merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat empat spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan manusia dapat dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus anopheles. Selain itu juga dapat ditularkan secara langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta ibu hamil kepada bayinya ⁶.

P. vivax menyebabkan malaria tertiana, P.malaria merupakan penyebab malaria kuartana. P.ovale menyebabkan malaria ovale, sedangkan P.falciparum menyebabkan malaria tropika. Spesies terkhir ini paling berbahaya karena malaria yang ditimbulkan dapat menjadi berat. Hal ini disebabkan dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh ^3,4.

—-

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.

Siklus pada manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh) ^3,4.

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8 sampai 30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer ^3,4.

Setelah 2 sampai 3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina ^3,4.

—-

Siklus pada nyamuk anopheles betina

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia ^3,4.

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies Plasmodium ^3,4.

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik ^3,4.

Tabel 1. Masa inkubasi penyakit malaria ³.

Plasmodium	Masa inkubasi (hari)
P. falciparum	9 – 14 (12)
P.vivax	12 – 17 (15)
P.ovale	16 – 18 (17)
P. malariae	18 – 40 (28)

Gambar.1 Siklus Hidup Plasmodium ³.

Patogenesis

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit , inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan menyebabkan anemia. Beratnya anemia tidak sebanding dengan parasitemia, hal ini menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit ⁷.

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari retikulum disertai peningkatan makrofag ⁷.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi varian non antigen di permukaan sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting, peranan sitokin dan NO (Nitrik Oksida) ⁸.

Menurut pendapat ahli lain patogenesis malaria berat atau malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host). Yang termasuk ke dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang termasuk ke dalam faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erytrocite Suirgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu Glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF α dan Interleukin 1 (IL-1) dari makrofag ^5,8.

Sitoadherensi adalah peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.falsiparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset ^5,8.

Sitoadherensi menyebabkan eritrosit matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler disebut eritrosit matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P.falsiparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalm tubuh. Sekustrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru, jantung dan usus. Sekuestrasi ini memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat ^5,8.

Rosseting adalah suatu fenomena perlekatan antara satu buah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang di selubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya rosseting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi parasit. Rosseting menyebabkan obstruksi aliran darah lokal atau dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherensi ^5,8.

Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari toksin malaria. Sitokin ini antara lain TNF alfa (TNF α), interleukin 1 (IL-1), IL-6, IL3, lymphotoxin (LT) dan interferon gamma (INF γ). Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar TNFα yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNFα, IL-1, IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal atau rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran dari neurotransmiter yang lain sebagai free radical dalam kaskade ini seperti NO sebagai faktor yang penting dalam patogenesa malaria berat ^5,8.

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah mulitifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal ⁹.

1. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin yang ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa ⁹.

1. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi

Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap endotelium kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan ⁹.

Patologi malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Infeksi eritrosit ini mengakibatkan 250 juta kasus malaria dan 2 juta kematian setiap tahunnya di seluruh dunia ⁵.Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi ^5,10.

Manifestasi Klinik

Manifestasi umum malaria:

1. Masa inkubasi

Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk P.falciparum dan terpanjang untuk P.malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak ¹².

3. Gejala-gejala umum

Gejala klasik yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxysm) secara berurutan:

a. Periode dingin

Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur ^5,11,12.

b. Periode panas

Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat ^5,11,12.

c. Periode berkeringat

Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah temperatur turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa ^5,11,12.

Trias malaria secara keseluruhan dapt berlangsung antara 6-10 jam, lebih sering terjadi pada infeksi P.vivax. Pada infeksi P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falsiparum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae ^5,12.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria, dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil ^5,12. Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah Pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoeisis yang sementar, hemolisis karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit.

Pembesaran limpa (splenomegali) akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan, limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenik dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi ^5,12.

Hampir semua kematian akibat penyakit malaria disebabkan oleh P.falciparum. Pada infeksi P.falciparum dapat menimbulkan malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciprum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut ^5,12:

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5gr%>10.000/µL.

3. Gagal Ginjal Akut (urin <400>3mg%)

4. Edema paru atau ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

5. Hipoglikemia, kadar gula darah <40mg%

6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <> 1°C

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus digestivus, dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2x dalam 24jam setelah pendinginan pada hipertermia.

9. Asidemia (PH <>

10. Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat anti malaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase (G6PD)

11. Diagnosa postmortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat ^3,13.

1. Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan ³:

a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.

c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

d. Riwayat sakit malaria.

e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

f. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal diatas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan berupa gangguan kesadaran dalam berbagai derajat, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata atau tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan. Pada penderita malaria berat sering ditemukan nafas cepat dan atau sesak nafas, muntah terus-menerus dan tidak dapat makan minum, warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman, jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria).

1. Pemeriksaaan Fisik ³:

a. Demam (T ≥ 37,5°C).

b. Konjunctiva atau telapak tangan pucat.

c. Pembesaran limpa (splenomegali).

d. Pembesaran hati (hepatomegali).

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

a. Temperatur rektal ≥ 40°C.

b. Nadi cepat dan lemah/ kecil.

c. Tekanan darah sistolik <70mmhg>

d. Frekuensi nafas >35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit.

e. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11.

f. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

g. Tanda dehidrasi : mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kerins, produksi air seni berkurang.

h. Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat.

i. Terlihat mata kuning atau ikterik.

j. Adanya ronkhi pada kedua paru.

k. Pembesaran limpa dan atau hepar.

l. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.

m. Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.

1. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan dengan mikroskop ^3,5,10.

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:

§ Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)

§ Spesies dan stadium plasmodium

§ Kepadatan parasit

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi, dalam bentuk dipstik. ^3,5,10.

3. Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif. ^5,10.

Pengobatan

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivat artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat antimalaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrug ¹⁴.

I. Pengobatan malaria falciparum ³.

Lini pertama : Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Dosis amodiakuin = 10 mg/kgBB (dosis tungal), artesunat = 4 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin = 0,75 mgbasa/kgBB (dosis tunggal).

Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, dan primakuin 3 tablet.

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
		0-1 bln	2-11bln	1-4 th	5-9 th	10-14th	≥15th
1	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
	Primakuin	-	-	¾	1½	2	2-3
2	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
3	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah ³.

Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif .

Lini kedua: Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin + Primakuin

Dosis kina = 10mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), doksisiklin = 4mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2mg/kgBB/hr (usia 8-14th,2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.

Tabel 3. Pengobatan Lini kedua Untuk Malaria falciparum ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-11 bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1	Kina	*	3x½	3×1	3x½	3×2-3
	Doksisiklin	-	-	-	2×1 **	2×1***
	Primakuin	-	¾	1½	2	2-3
2-7	Kina	*	3x½	3×1	3x½	3×2-3
	Doksisiklin	-		-	2×1**	2×1***

^* : dosis diberikan kg/bb

^**: 2×50 mg doksisiklin

^***: 2×100 mg doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falsiparum ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
		0-11 bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1	Kina	*	3x½	3×1	3x½	3×2-3
	Tetrasiklin	-	-	-	*	4×1**
	Primakuin	-	¾	1½	2	2-3
2-7	Kina	*	3x½	3×1	3x½	3×2-3
	Tetrasiklin	-		-	*	4×1**

^*: dosis diberikan kg/BB

^**: 4×250 mg tetrasiklin

II. Pengobatan malaria vivax, malaria ovale ³.

Lini pertama: Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivax dan malaria ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit ³.

Dosis total klorokuin = 25mgbasa/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin =0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.

Tabel 5. Pengobatan Malaria Vivax dan Malaria Ovale ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)
		0-1bln	2-11bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1½	2
	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1
4-14	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina + Primakuin

Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin = 0,25mg/kgBB/hari (selama 14 hari).

Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan umur.

Tabel 6. Pengobatan Malaria Vivax Resisten Klorokuin ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
		0-1bln	2-11bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1-7	Kina	*	*	3x½	3×1	3x½	3×3
1-14	Primakuin	-	-	¼	½	¾	1

^*: dosis diberikan kg/BB

Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan.

Dosis klorokuin diberikan 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari ³. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan umur penderita ³.

Tabel 7. Pengobatan Malaria Vivax Yang Relaps (Kambuh) ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)
		0-1bln	2-11bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
	Primakuin	-	-	½	1	1½	2
2	Klorokuin	¼	½		2	3	3-4
	Primakuin	-	-	½	1	1½	2
3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1½	2
	Primakuin	-	-	½	1	1½	2
4-14	Primakuin	-	-	½	1	1½	2

III. Pengobatan malaria malariae

Kolorokuin 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P.malariae ³. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.

Tabel 8. Pengobatan Malaria Malariae ³.

Hari	Jenis obat	Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)
		0-1bln	2-11bln	1-4th	5-9th	10-14th	≥15th
1	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
2	Klorokuin	¼	½	1	2	3	3-4
3	Klorokuin	1/8	¼	½	1	1½	2

Prognosis

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan ³.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50% ³.
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 atau lebih fungsi organ ³.
   • Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ adalah 50%
   • Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ adalah . 75%
   • Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit <100.000/ul,>

- Kepadatan parasit >100.000/uL, maka mortalitas >1%

- Kepadatan parasit >500.000/uL, maka mortalitas >50%

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramdja M. Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin. MEDIKA. No.XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997;Hal.873.
2. Kartono M. Nyamuk Anopheles:Vektor penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, Tahun XXIX. Jakarta, 2003:Hal.615.
3. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria Di Indonesia, Jakarta, 2006;Hal:1-12,15-23,67-68.
4. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;hal.38-52.
5. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2006: hal.1754-1760.
6. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;hal.1-15.
7. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;hal.249-260.
8. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesa Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;hal.118-126.
9. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: Gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W 9editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal.171-97.
10. Zulkarnain I. Malaria Berat (Malaria Pernisisosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke 3. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal.504-7.
11. Mansyor A dkk.Malaria. Dalam: Kapita SelektaKedokteran, Edisi ke-3, Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal.409-416.
12. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;Hal.151-55.
13. Purwangsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;Hal.185-92.
14. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis Dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000;Hal.194-204

-

-

Add. (Tambahan)

Gambaran sedian hapus darah tepi pada pasien malaria :

1. Plasmodium falciparum

tropozoit	Skizon
Bentuk cincin (Ring stage)	Gametosit

-

2. Plasmodium vivax

Gametosit	Skizon
Tropozoit	Granula Schuffners

-

Siklus Hidup Vivax dalam Tubuh manusia :

-

3. Plasmodium Ovale

tropozoit
tropozoit tua	tropozoit muda

-

4. Plasmodium Malariae

tropozoit	merozoit (rosset)
Bentuk Pita (band)	Skizon

-

Perbandingan gambaran Sedian darah tepi sedian hapus tipis pada masing-masing parasit Plasmodium.

-

Gambaran darah tepi pada sedian hapus tipis dan tebal